病 史 患儿系第一胎第一产,母孕7个月时因摔倒致早产,生后无窒息,出生时体重约2000克,生后黄疸持续半月余(具体处置不详)。运动发育落后,6个月翻身,10个月腹爬,12个月四爬,14个月扶站,现3岁仍不能独走。姿势、运动评价仰卧位:姿势对称,追视灵活,双手可过中线,可左右翻身(上肢带动),无不随意运动。坐位:圆背+,各方平衡建立。坐位支持点为:底髂关节俯卧位:抗重力伸展可,四点支持稳定。可向坐位及膝立位转换,四爬+,下肢分离运动欠佳。膝立位:保持不稳定,可单膝转换成立位,左侧略差。立位:可独站,各方平衡未建立。原始反射: ATNR:— 足握持反射:—膝腱反射:++ 跟腱反射:++病理反射:巴氏征:+;踝阵挛:+; 托马斯试验:+内收肌角:左40度,右50度; 腘窝角: 左90度,右100度; 足背屈: 左10度,右10度主要问题: 1、双下肢肌张力高,肌力差,内收内旋。 2、腰腹部肌肉力量差 3、左右差别(左侧重于右侧) 4、髋关节屈曲鉴别诊断: 自幼无外伤及中枢神经系统感染病史;否认家族性遗传疾病病史。诊断依据: 1、高危因素(早产、低出生体重) 2、肌张力异常 3、姿势异常诊断:脑性瘫痪(痉挛型双瘫)治 疗:运动疗法:感觉统合治疗:引导式教育:按摩: 近期目标: 降低双下肢肌张力,促通立位平衡。 20天独走15步。Bobath疗法治疗: 1、活动双下肢:扩大足背屈角,降低腘绳肌肌张力。 2、桥式运动:增加背肌肌力,等张等长收缩。 3、bobath球:侧拉起,直拉起,增加腹内外斜肌、腹直肌肌力。抑制双下肢内收内旋,同时伸展髋关节。 4、俯卧位于辘辘上:增加臀大肌肌力,髋关节伸展训练。 5、蹲起训练、上下木箱训练:增加双下肢肌力。 6、平衡板上跪立位平衡:诱发躯干立直反射。 7、仰卧位蹬双下肢:增加股四头肌肌力。 8、俯卧伸髋训练:增加臀大肌肌力。 9、俯卧位双下肢屈曲到伸直训练:增加臀中肌肌力训练。
【摘要】 目的 对体表标志划线法测量下肢关节角度的信度和效度进行研究。方法 对100名志愿者分别用拍片法和体表标志划线法进行下肢关节角度的测量,然后对比分析,对体表标志划线法测量下肢关节角度的信度和效度进行研究。结果 体表标志划线法与X线拍片法测量下肢关节角度的相关系数为(踝关节背屈r=0.96,P<0.01;膝关节屈曲r=0.956,P<0.01)。结论 体表标志划线法是一种简单可靠的方法,值得推广应用。【关键词】 体表标志划线法,下肢关节角度,平行效度,和谐信度 临床上,对下肢关节角度的测量,目前大多采用通用量角器和方盘量角器测量,此法简单实用,但由于操作者水平及熟练程度不一,测量结果差异较大,在一定程度上影响了其在临床和科研中的应用。随着数码电子工具的发展,我们发现用体表标志划线法测量下肢关节角度更为简单可靠。本文以X线拍片法为标准,对体表标志划线法的平行效度与和谐信度进行测试,为其在临床和科研中的应用提供客观依据。1. 对象和方法1.1 对象 100 名志愿者分别来自我院部分职工和青年学生,年龄19~45岁,平均年龄27.5岁,其中男60名,女40名。1.2 方法 让志愿者脱去下肢衣物,裸露皮肤后进行体表标志标记(第5跖骨头、外踝、腓骨头、股骨大转子、髌骨、股骨外侧髁等),然后在踝关节极度背屈和膝关节极度屈曲的体位下进行垂直拍照和X线拍片(侧位),再将照片和X线片输入计算机,用photoshop软件进行划线处理(体表标志划线法踝关节背屈的划线为外踝与腓骨头的连线和通过第5跖骨的纵线,膝关节屈曲的划线为外踝与腓骨头的连线和股骨大转子与股骨外侧髁的连线;X线拍片法踝关节背屈的划线为通过第5跖骨的纵线和外踝与腓骨头的连线,膝关节屈曲的划线为通过胫骨和股骨中央的纵线),最后用学生用普通量角器进行角度测量。 X线拍片法(膝关节) 体表标志划线法(膝关节) X线拍片法(踝关节) 体表标志划线法(踝关节) 1.3 统计学分析 采用 SPSS16.0 软件包进行统计学分析。通过比较体表标志划线法和X线拍片法中各项结果的相关系数来检验体表标志划线法的平行效度与和谐信度。2. 结果 2.1体表标志划线法的平行效度检验 所有志愿者两种测量方法的结果具有高度相关性,r=0.956~0.96(P<0.01)。(表1)2.2体表标志划线法的和谐信度检验 所有志愿者两种测量方法的结果具有高度相关性,r=0.956~0.96(P<0.01)。(表1)表1 体表标志划线和X线拍片测量下肢关节角度的相关性检验项目 踝关节背屈 膝关节屈曲 体表标志划线法均数 16.0 26.0X线拍片法均数 17.5 27.5相关系数 r=0.96,P<0.01 r=0.956,P<0.013. 讨论X线拍片法测量下肢关节角度是大家公认的“金标准”,但由于其的放射有害性,价格昂贵,患者合作困难,操作复杂困难等缺点,限制了其在临床的广泛应用。电子仪器虽准确方便,但由于其价格昂贵,临床尚未普及,报道应用较少。现在临床常用的测量关节角度的方法的局限性〔1~2〕:①测量工具的局限性:临床常用的通用量角器和方盘量角器大多准确到5度,5度以下要靠测量者的估计,所以误差较大,至少有3°~5°的误差。②影响测量的因素较多:诸如关节活动方式(主动或被动活动)、患者或检查者的不良体位、测量工具放置不当、参考点未找准、软组织过多、关节活动时患者感觉疼痛、测量的时间较长、患者缺乏理解与合作(尤其为儿童)等。③客观信度不高等。体表标志划线法测量下肢关节角度仅需一只学生用普通量角器、一部数码照相机和一台计算机,photoshop软件可到网上免费下载。其优点有:①学生用普通量角器可精确到1°,误差明显减小;②测量时间短,患者配合程度高;③从理论上其客观信度、精确信度和重测信度都较高;④适用范围较广,几乎适用于所有人群。⑤定位、定量准确,操作简单可靠。在使用体表标志划线法时应注意:①随体位的不同,体表标志标记点亦有一定的变动;②在进行体位拍照时,一定要垂直于目标关节,还要包括邻近关节;③关节角度这一概念在临床已较少使用,已被动态的关节活动度所替代;我们认为同一关节的最大角度减去最小角度即为活动度,我们使用关节角度这一概念是因为该方法是静态的,必须两次才能计算关节活动度。④由于采用划线法,定点多在两边线的延长线上,不在生理的固定点上。 另外,本文在测量下肢关节角度时,选用踝关节背屈和膝关节屈曲,是因为在临床应用较多,比较典型;而且几乎包括了下肢所有的骨性标志点和关节。
1、改良的Ashworth量表 (Modified Ashworth Scale, MAS) :该表将肌张力分为 0-4级,使痉挛评定由定性转为定量。0:无肌张力增高Ⅰ:肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时在 ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和放松Ⅰ + :肌张力轻度增加,在 ROM后50%范围内出现突然卡住,然后在ROM的后50%均呈现最小阻力。Ⅱ:肌张力较明显增加,通过 ROM的大部分时,即张力明显增加,但受累部分仍能容易地移动Ⅲ:肌张力严重增高,被动运动困难Ⅳ:强直,受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动2、髋内收肌群张力分级评定表(Aductor Tone Rating) 0 肌张力不增加1 肌张力增加,髋关节在一个人的帮助下很容易外展到 45 o2 髋关节在一个人的帮助下少许用力可以外展到 45 o3 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到 45 o4 需要 2个人才能将髋关节外展到45 o3、临床痉挛指数(Clinic Spastcity Index CSI) 20世纪80年代,加拿大学者Levin和Hui-Chan根据临床的实际应用,提出了一个定量评定痉挛的量表,包括3个方面:腱反射、肌张力及阵挛,目前主要用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。本量表由国内外专家经过大量的临床试验研究认为,对于下肢痉挛的评价优于改良的Ashworth量表。评分标准:腱反射: 0分:无反射1分:反射减弱2分:反射正常3分:反射活跃4分:反射亢进肌张力:0分:无阻力(软瘫)2分:阻力降低(低张力)4分:正常阻力6分:阻力轻到中度增加8分:阻力中度增加阵挛:1分:无阵挛2分:阵挛1-2次3分:阵挛2次以上4分:阵挛持续超过30秒结果判断 0-6分:无痉挛 7-9分:轻度痉挛 10-12分:中度痉挛 13-16分:重度痉挛4、Oswestry等级量表 主要用于评价肌张力的级别,通过运动功能的综合评定,了解患者的功能状况。童死也考虑到姿势反射以及脑干、脊髓对肌张力的影响。0仅有肌痉不能活动,肌紧张性反射或脊反射存在。1严重肌痉挛活动非常困难。肢体仅呈痉挛协同模式,肢体仅呈总体屈曲状态。2严重痉挛活动困难。呈明显的痉挛协同模式,可存在屈曲和伸展两种状态。患者可屈曲处于伸展位置的肢体及伸展处于屈曲位置的肢体,有或无近端关节的活动。3中度痉挛可活动,呈痉挛模式,在远端关节(踝关节或腕关节)存在小范围的活动。4轻度痉挛肢体在抗阻运动或身体其它部位用力时,远端关节可在较大范围中活动。5无痉挛活动正常。不存在痉挛模式。5、Penn痉挛频率量表 用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率,了解患者痉挛的程度。有利于治疗的前后对比。· 0分:无痉挛· 1分:轻度痉挛,可由刺激引起· 2分:每小时痉挛出现1次· 3分:每小时痉挛出现>1次· 4分:每小时痉挛出现>10次6、每天痉挛频率量表(Spasm Frequency Scale) 适用于每天的痉挛频率评定。· 0:无痉挛· 1:每天有1次痉挛· 2:每天有1-5次痉挛· 3:每天有5-9次痉挛· 4:每天有10次以上痉挛